Reisvaccinatie

U kunt NIET bij ons terecht voor vaccinaties als u op vakantie gaat. Wij verwijzen ur naar: Dr. ter Meulen, huisartsenpraktijk Trigoon in SGravendeel

Dr. ter Meulen, huisartsenpraktijk Trigoon in SGravendeel is erkend reisvaccinatie-arts. Huisartsenprakrijk Trigoon is een erkend centrum voor het toedienen van een "gele koorts vaccin." 
Voor een reisadvies kunt u een intakeformulier ophalen bij de assistente aan de balie, hier downloaden of online invullen. \\Deze kunt u thuis rustig invullen en daarna weer afgeven aan de assistente, zo mogelijk samen met ( een kopie van) uw vaccinatieboekje. U wordt dan binnen een week teruggebeld . 

Op dit formulier kunt u o.a. opschrijven hoe lang u weg gaat en naar welk gebied u gaat. Ook is het dan van belang dat u op dit formulier aangeeft welke vaccinaties u in het verleden heeft gehad. Dan kunnen wij u goed adviseren over welke vaccinaties u nodig heeft. 
Doordat reizen een leuke gebeurtenis is en u daar zelf voor kiest heeft de ziektekostenverzekeraar besloten dat dit niet vergoed wordt. Bij sommige verzekeringen wordt wel een gedeelte vergoed. Hiervoor kunt u zelf contact opnemen met uw verzekering. Aan het laten opstellen van het reisadvies en het toedienen van de vaccinaties zijn kosten verbonden. Deze staan vermeld op het intake formulier.
De kosten van de medicatie ( injecties en/of malariatabletten) moeten aan de apotheek worden vergoed . Praktijk Trigoon is geabonneerd op het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering)
Zo zijn wij altijd op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen en informatie.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 078 - 674 2111
 

Huisartsenpraktijk Bij De Molen

Medisch Centrum Strijen, Molenstraat 23
3291 EE Strijen
Telefoon:
078 - 674 3684
www.bijdemolen.com
Routebeschrijving >